Mehr als zwei Drittel aller demenzkranken Menschen weisen im Verlauf mindestens eine depressive Episode auf. Demenz und Depression sind somit die beiden häufigsten psychischen Erkrankungen im Alter. Entscheidend für die möglichst weite Erhaltung von Selbstständigkeit und Lebensqualität der Betroffenen sind die frühzeitige Erfassung der Störungsbilder, eine präzise Differenzialdiagnostik und die rechtzeitige Einleitung therapeutischer Maßnahmen.
Die Häufigkeit von Demenzerkrankungen steigt mit zunehmendem Alter deutlich an. Derzeit leiden ca. acht bis 13 Prozent der über 65-Jährigen und ca. 20 Prozent der über 80-Jährigen an einer Demenz.
Zwischen 15 bis 25 Prozent der über 65-Jährigen leiden an depressiven Erkrankungen, bei alten Menschen, die in Institutionen leben, ist in etwa von einer Verdoppelung dieser Zahlen auszugehen. Häufige Ursachen für die Entwicklung einer depressiven Episode im Alter sind körperliche Erkrankungen und Behinderungen, Isolierung und Vereinsamung, Partnerverlust, Eintritt in ein Alters- oder Pflegeheim und Angst vor Abnahme der körperlichen und geistigen Leistungsfähigkeit. Es ist daher wenig verwunderlich, dass bis zu 50 Prozent aller Patienten mit einer demenziellen Erkrankung gleichzeitig die Symptome einer Depression aufweisen. Umgekehrt ist die Einschränkung der kognitiven Leistungsfähigkeit im Rahmen von depressiven Episoden ein häufiges Symptom. Diese können mit den klassischen Symptomen einer Demenz einhergehen, einschließlich Verwirrtheit, Vergesslichkeit und Apathie und nicht selten von erheblichen Schweregrad sein, was die differenzialdiagnostische Abgrenzung zur demenziellen Erkrankung erschwert. Diese Fälle wurden lange Zeit als „Pseudodemenz“, also einem der Demenz ähnlichen Krankheitsbild, bezeichnet, das jedoch in der Regel im Rahmen von depressiven Episoden auftritt. Da diese Beeinträchtigungen jedoch einerseits keineswegs immer reversibel bzw. „heilbar“ sind, wie der Begriff „Pseudodemenz“ suggeriert, andererseits nicht mit nachweisbaren grobmorphologischen hirnorganischen Veränderungen (z.B. im Sinne einer Atrophie) verbunden sind, kann diese Bezeichnung irreführend sein.
Weiters werden Depressionen als einer der Risikofaktoren für die Entwicklung einer demenziellen Erkrankung angesehen: Es gibt Hinweise, dass das Erkrankungsrisiko in Hinblick auf eine spätere Demenz mit der Zahl der vorangegangenen depressiven Episoden steigt. Dies könnte durch eine schleichende und vorerst subklinische Neurodegeneration im Rahmen von depressiven Episoden erklärbar sein, die mit steigender Episodenzahl mehr und mehr ins Gewicht fällt. Depressionen können somit einerseits einer demenziellen Erkrankung vorausgehen, andererseits auch als Reaktion auf die Diagnose einer Demenz und den damit verbundenen zunehmenden Gedächtnisverlust auftreten. Studien zeigen weiters, dass die Suizidraten in der Bevölkerung mit steigendem Alter zunehmen (siehe Abbildung).
Besonders gefährdet scheinen alte Männer zu sein, bei denen ein bis zu zehnfach höheres Risiko, an einem Suizid zu versterben, besteht. Die höchsten Suizidraten weisen dabei Männer auf, die älter als 85 Jahre sind. Dies lässt sich unter anderem durch die höhere Risikobereitschaft von Männern und das vermehrte Ausagieren von Aggressionen auch im Rahmen von depressiven Episoden erklären. Über die Suizidhäufigkeit bei Menschen mit demenziellen Erkrankungen fehlen genaue Daten. Die wenigen bisherigen Untersuchungen zeigen, dass das Suizidrisiko bei dementen Patienten gegenüber anderen Erkrankungen sehr niedrig ist. Lebensüberdrüssige Gedanken und Todeswünsche bei Patienten mit Demenz treten jedoch häufig in der ersten Phase der Auseinandersetzung mit der Krankheit als depressive Reaktion auf.
Hinsichtlich der heute bestehenden Versorgungssituation ist kritisch festzustellen, dass psychische Störungen bei älteren und vor allem auch dementen Patienten oftmals nicht rechtzeitig diagnostiziert und behandelt werden, da sie einerseits als altersbedingte Folge gesehen werden, andererseits aufgrund der Überlagerung durch körperliche Erkrankungen häufig unerkannt bleiben.
Differenzialdiagnostik
Die Differenzialdiagnose Depression versus Demenz ist für den Kliniker eine oft schwierige und für Betroffene sowie Angehörige folgenreiche Entscheidung. Vor allem die Abgrenzung einer leichtgradigen Demenzerkrankung bzw. einer leichten kognitiven Beeinträchtigung („mild cognitive impairment“) von einer depressiven Episode stellt häufig eine Herausforderung dar. Zunächst sollte abgeklärt werden, ob die depressive Symptomatik Folge einer demenziellen Erkrankung oder Ursache für die kognitiven Beschwerden ist. Für die Differenzialdiagnose müssen psychiatrische, neuroradiologische, labormedizinische und neuropsychologische Untersuchungen durchgeführt werden. Bei depressiven Episoden stehen Klagen über die reduzierte kognitive Leistungsfähigkeit, Schuldgefühle sowie eine Somatisierungsneigung im Vordergrund (siehe Tabelle 1).
Auch die neuropsychologischen Tests zeigen differenzialdiagnostisch wertvolle Unterschiede. Hirnorganisch gesunde depressive Patienten haben in der Regel keine Störungen der Sprache und der Visokonstruktion. Die kognitiven Störungen sind bei ihnen zu einem großen Teil auf eine verringerte Geschwindigkeit der Informationsverarbeitung zurückzuführen.
Unter den Selbstbeurteilungsskalen hat sich vor allem die „Geriatric Depression Scale“ (GDS) bewährt, da sie gerade bei älteren Personen gut untersucht ist und die typischen depressiven Symptome des älteren Menschen gezielt erfasst werden. Die strukturelle Bildgebung mittels Magnetresonanztomographie und/oder die Messung der Hirnperfusion (z.B. durch 18F-FDG-Positronenemissionstomographie) können einen wesentlichen Beitrag zur Differenzialdiagnostik leisten. In differenzialdiagnostisch schwierigen Fällen kann weiters die Bestimmung von Biomarkern für demenzielle Erkrankungen aus dem Liquor hilfreich sein.
Therapeutische Maßnahmen
Antidementiva haben auf depressive Symptome bei Demenz nur eine geringe Wirkung, sodass in vielen Fällen der Einsatz einer spezifischen antidepressiven Therapie notwendig ist. Die Auswahl der bei depressiven Symptomen im Rahmen einer demenziellen Erkrankung infrage kommenden Antidepressiva ist jedoch dadurch beschränkt, dass trizyklische Antidepressiva aufgrund ihrer antimuskarinergen Wirkung den bereits bestehenden Acetylcholinmangel im Gehirn der Patienten weiter verstärken und dadurch die kognitive Leistungsfähigkeit der Patienten zusätzlich beeinträchtigen würden. Darüber hinaus gibt es bei dieser Substanzgruppe ein Risiko für kardiovaskuläre Nebenwirkungen.
Meistens werden deshalb neuere Antidepressiva eingesetzt. Die selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (z.B. Escitalopram, Sertralin; Tabelle 2) gelten dabei als Medikamente der ersten Wahl, das therapeutische Ansprechen auf eine antidepressive Therapie bei Demenzkranken ist dabei nicht schlechter als bei hirnorganisch gesunden Depressiven.
Für die Behandlung von Schlafstörungen bei komorbider Depression bzw. der bei Dementen sehr häufig im Sinne einer chronobiologischen Störung gegen Abend auftretenden zunehmenden motorischen Unruhe und sogenannten Tag-Nacht-Umkehr mit nächtlicher Agitation sowie Schläfrigkeit und Passivität tagsüber, hat sich die Behandlung mittels einer abendlichen Dosis eines sedierenden Antidepressivums (z.B. Mirtazapin (15–30mg) bzw. Trazodon (75–150mg)) bewährt. Auch das neu zugelassene melatonerge Antidepressivum Agomelatin (25mg) könnte sich in Zukunft bei chronobiologischen Störungen im Rahmen der Demenz als nützlich erweisen. Risperidon (1–2mg) ist als einziges atypisches Antipsychotikum in der EU, den USA und der Schweiz zur Behandlung von schweren Verhaltensstörungen bei Patienten mit Demenz zugelassen und wird vor allem bei Aggressivität und psychotischer Symptomatik eingesetzt. Aufgrund des erhöhten cerebrovaskulären Risikos unter einer Therapie mit einem atypischen Antipsychotikum sollte die Indikation allerdings streng gestellt und im weiteren Krankheitsverlauf immer wieder reevaluiert werden.
Für die Compliance bei älteren Patienten und den Behandlungserfolg ist es des Weiteren von enormer Wichtigkeit, die somatischen Komorbiditäten zu berücksichtigen und Patienten über das Nebenwirkungsprofil der geplanten medikamentösen Therapie aufzuklären. Noradrenalin- Reuptake-Inhibitoren (NARI) und der SNRI Venlafaxin können einen Anstieg des Blutdrucks bewirken. Da die Sexualität auch häufig noch im Alter eine wichtige Rolle spielt, sollte auf die durch Antidepressiva ausgelösten, möglichen sexuellen Funktionsstörungen (z.B. erektile Dysfunktion, Libidoverlust) hingewiesen werden. Bei der medikamentösen Behandlung älterer Patienten sollten die damit verbundenen charakteristischen pharmakokinetischen Abweichungen berücksichtigt werden.
Mit dem Alter verändert sich auch der Stoffwechsel, es kommt zu Veränderungen der Absorption, Distribution, Proteinbindung, des Lebermetabolismus und der renalen Clearance. Dadurch können Medikamente häufig langsamer abgebaut werden, was zu einer Erhöhung der Medikamentenspiegel führen kann. Daher sind bei medikamentösen Therapieeinstellungen vor allem initial niedrige Dosierungen sowie langsame Dosissteigerungen zu empfehlen. Weiters sollten regelmäßige Laborkontrollen der hepatischen und renalen Parameter durchgeführt werden. Die Gefahr von Wechselwirkungen ist auch bei der Gabe von Antidepressiva gegeben. Dabei wächst das Risiko für Arzneimittelinteraktionen mit der Zahl der verordneten Medikamente. Da die meisten Antidepressiva einem Metabolismus durch Cytochrom-P450-Enzyme in der Leber unterliegen, ist die pharmakologische Beeinflussung dieses Systems von besonderer Bedeutung (siehe Tabelle 3).
Neben der pharmakologischen Therapie der Verhaltensstörungen sollten jedoch auch die nicht medikamentösen Behandlungsoptionen (z.B. Lichttherapie oder verhaltenstherapeutische Maßnahmen) nicht außer Acht gelassen werden – oft lässt sich auf diesem Weg bereits eine deutliche Besserung der Beschwerden erzielen. Es ist wichtig, den Alzheimer-Kranken geistig und körperlich entsprechend seiner Vorlieben und Fähigkeiten zu fordern, jedoch nicht zu überfordern. Angehörige bzw. Pflegepersonal sollten die Patienten dazu anhalten, möglichst viele Aktivitäten eigenständig durchzuführen, damit die Betroffenen nicht durch das Verlernen alltäglicher Aufgaben verfrüht pflegeabhängig werden. Weiters können demente Patienten von Physiotherapie, Ergotherapie, Musiktherapie, Tanztherapie, tiergestützten Therapieverfahren und Logopädie profitieren.
Dr. Diana Meshkat, Dr. Alexandra Kutzelnigg, Doz. Dr. Dietmar Winkler, o. Univ.-Prof. Dr. h.c. mult. Dr. Siegfried Kasper
Klinische Abteilung für Biologische Psychiatrie,
Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Wien