BONN – Die Autoren der S3- Leitlinie Demenz haben umfassende Arbeit geleistet und scheuten – zum Wohl von Patienten und Angehörigen – auch keinen Dissens. Neueste Entwicklungen aus der Forschung wurden ebenso berücksichtigt wie ganz praktische Hilfestellungen im Alltag.
Bereits ein Jahr liegt die S3-Leitlinie Demenz jetzt vor. Beteiligt war ein multidisziplinäres Team, in dem nicht nur Neurologen und Psychiater, sondern u.a. auch Geriater, Psychologen, Logopäden, Ergotherapeuten, Pflegekräfte vertreten waren. Ein Aufwand, der sich in den Augen von Prof. Dr. Frank Jessen von der Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universitätsklinik Bonn unbedingt gelohnt hat: Herausgekommen sei eine „hochwertige, weitreichend konsentierte Leitlinie“, die dem Praktiker umfassende und aktuellste Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie gibt.
Und gleich beim Thema Diagnostik gibt es wesentliche Differenzen zur Leitlinie der DEGAM: Vertritt die Fachgesellschaft der Allgemeinmediziner die Auffassung, dass der diagnostische Prozess unter bestimmten Bedingungen wie etwa Multimorbidität oder Angst vor Stigmatisierung nicht empfehlenswert sei, urteilen die Autoren der DGN-DGPPNLeitlinie*: Frühzeitige Diagnostik sollte allen Betroffenen ermöglicht werden. Klar kann jeder Einzelne für sich entscheiden, dass er keine Demenz-Diagnostik will, kommentiert Prof. Jessen, der Arzt sollte es aber immer anbieten.
Ärzte sollen Hilfen nennen
Eine weitere Besonderheit des neuen Werks, mit der es sich von anderen Leitlinien abhebt: Es weist auf die Notwendigkeit hin, dass der Arzt im Aufklärungsgespräch Hilfen und Unterstützungssysteme benennt. Oft beschränken sich die Kapitel zum diagnostischen Prozess rein auf die technischen Untersuchungen, kritisiert Prof. Jessen.
Die diagnostischen Verfahren werden natürlich ebenfalls eingehend behandelt, und schon wieder werden Meinungsverschiedenheiten mit der DEGAM deutlich. Die kognitive Leistungseinbuße soll mittels Kurztest (z.B. Mini- Mental-Status) quantifiziert werden, heißt es in der S3-Leitlinie. Laut DEGAM wird der Einsatz solcher Tests lediglich „erwogen“. Die klinische Praxis zeige jedoch, dass allein das Arzt-Patient-Gespräch zum Einschätzen der Beeinträchtigung nicht genügt, so der Bonner Kollege.
Bildgebende Diagnostik für alle Patienten
Sehr klar fällt die Position der Leitlinie in Sachen Bildgebung aus: Sie sollte jedem Patienten mit Demenz zuteil werden. Die DEGAM vertrete hingegen die Ansicht, dass bildgebende Untersuchungen nur unter gewissen Bedingungen wie junges Alter des Patienten oder atypischer Verlauf angezeigt seien. Recht gefährlich, urteilt Prof. Jessen:
Laut Schätzungen in Gedächtnisambulanzen beruhen bis zu fünf Prozent der Demenzen auf Erkrankungen, die einer spezifischen Behandlung bedürfen – wie etwa subdurale Hämatome, Hirntumoren oder Normaldruck- Hydrozephalus. Auch innovative Verfahren in der Bildgebung wie FDG-PET oder HMPAO-SPECT werden in der Leitlinie berücksichtigt. Sie können bei differenzialdiagnostischen Fragestellungen weiterhelfen, wie Prof. Dr. Claus-W. Wallesch von der Klinik für Neurologische Rehabilitation in Elzach in seinem Leitlinien-Kommentar ausführt.
Diese Verfahren werden aber noch nicht generell für die Diagnostik empfohlen. Anders Liquor-Untersuchungen: Hier kann man sich die Forschungsergebnisse der letzten Jahre jetzt in der klinischen Praxis zu Nutze machen: Die Marker- Proteine A-Beta42 und Tau bzw. Phospho-Tau haben auch in der Frühdiagnose gute Aussagekraft und dienen unter anderem auch zur Differenzierung von Neurodegeneration und Depression, so Prof. Jessen.
Konfrontation mit IQWiG nicht gescheut
Entlastung im Alltag für Patienten, Angehörige und behandelnde Ärzte steht auch im Kapitel Therapie ganz oben. Neben der pharmakologischen Therapie wird auch die psychosoziale Intervention ganz groß geschrieben. Auch der Konfrontationskurs mit dem IQWiG wird dabei in Kauf genommen. Denn empfohlen werden nicht nur – IQWiG-konform – Acetylcholinesterasehemmer bei leichten und mittelschweren Demenzstadien, sondern auch die Gabe von Memantine bei mittelschwerer bis schwerer Demenz.
Hier hatte das Wirtschaftlichkeits- Institut nach einem Prüfmethodenwechsel (geforderte Effektstärke von mindestens „Cohen’s d = 2“) der Substanz einen zu geringen klinischen Effekt attestiert. Diese Rechnung und Argumentation konnte die Leitliniengruppe jedoch nicht nachvollziehen. Sie rückt von ihrer Empfehlung nicht ab. Zudem empfiehlt sie weitere Substanzen zum Off- Label-Gebrauch. Voraussetzung ist die ausreichende Evidenz wie z.B. für Donepezil und Galantamin bei der schweren Demenz.
Kognitives Training, Ergotherapie & Co
Wiederum werden Differenzen zur DEGAM-Auffassung deutlich. Deren Begründungen gegen eine Antidementivatherapie – namentlich „Multipharmazie“ und „Multimorbidität“ – halten die Autoren der S3-Leitlinie für „schlecht definiert“ und „nicht evidenzbasiert“. Problematisch wird es mit der Evidenz beim Thema psychosoziale Interventionen, räumt Prof. Jessen ein. Hierzu gibt es bislang wenige harte Daten, da es an Sponsoren fehlt und die Arbeiten aus öffentlichen Geldern finanziert werden müssen. Doch es sei Hoffnung in Sicht:
Mittlerweile werden methodisch hochwertige Studien hierzu durchgeführt. Die Leitlinie spricht aber angesichts der hohen Bedürftigkeit von Betroffenen und Angehörigen jetzt schon Empfehlungen für Interventionen wie kognitives Training, kognitive Stimulation, Realitätstraining, Reminiszenzverfahren, Ergotherapie und körperliche Aktivierung aus. Gleiches gilt für sensorische und künstlerische Verfahren bei Verhaltensproblemen (s. Kasten).
Auch psychosoziale Interventionen sinnvoll
Mit dieser Betonung – wie relevant psychosoziale Interventionen sind – würdigt die neue Leitlinie in besonderer Weise die spezielle komplexe Behandlungssituation von Demenzkranken, so Prof. Jessen. Einige Lücken, insbesondere, was die Organisation medizinischer und sozialer Dienste angeht, bemängelt Prof. Wallesch.
Für solche Versorgungssettings muss seiner Ansicht nach eine nationale Versorgungsleitlinie erstellt werden, die jedoch nicht von wissenschaftlichen Fachgesellschaften finanziert werden könne.
Dr. Carola Geßner
F. Jessen, Fortschr Neurol Psychiat 2010; 78: 509–512, C.-W. Wallesch, a.a.O., 504–508 *Deutsche Gesellschaft für Neurologie, Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde Leitlinie unter: www.dgppn.de, www.dgn.org, www.leitlinien.net (AWMF)