„Die meisten Nierenerkrankungen haben, grob gesprochen, zwei Ursachen – Diabetes und Hypertonie. Alle anderen Ursachen sind sehr viel seltener und zeigen vor allem über die Jahrzehnte eine konstante Inzidenz, während diabetische und hypertensive Nephropathien stark zunehmen“, sagt Prim. Univ.-Prof. Dr. Rainer Oberbauer von der 3. Internen Abteilung am Krankenhaus der Elisabethinen in Linz.
Umgekehrt zeigen jedoch Studiendaten, dass die Niere auch einen deutlich erhöhten Blutdruck lange aushalten kann. Prof. Oberbauer: „Damit stellt sich natürlich die Frage, warum bei manchen Patienten die Nieren über Jahrzehnte auch von einer massiven Hypertonie nicht geschädigt wird und es bei anderen zu einer Nierenerkrankung kommt. Darauf wissen wir keine Antwort, ebenso, wie wir nicht wissen, warum ein Drittel der Diabetiker eine Nephro- und Retinopathie entwickelt, zwei Drittel jedoch nicht.“
Diese Frage sollen nun im Rahmen eines großen internationalen Projekts beantwortet werden. Das Ziel ist es, prognostische, diagnostische und therapeutische Probleme rund um die Nierenbeteiligung bei Hypertonie und Diabetes zu lösen. Neben Gruppen der Universitäten Toronto, Harvard und Stanford sind auch österreichische Forscher an dem Projekt beteiligt. Eine Fragestellung lautet: Welche Patienten haben ein hohes Risiko, eine terminale Nierenerkrankung zu entwickeln?
Derzeit ist der beste klinisch leicht einsetzbare Marker für das Risiko eines Nierenversagens die Bestimmung des Albumins im Harn. Prof. Oberbauer verweist in diesem Zusammenhang auf Daten der großen Studien ONTARGET und TRANSCEND mit insgesamt mehr als 30.000 Patienten: „In ONTARGET war die Abnahme der Nierenfunktion unter der Kombination von Telmisartan und Ramipiril geringfügig ausgeprägter war als unter den Einzelsubstanzen.
Das heißt, man kann diese Kombination in den eingesetzten Dosierungen nicht empfehlen. Da das absolute Risiko aber minimal war, stellt sich die Frage nach der klinischen Relevanz.“ Auch die rigorose Blutdruckkontrolle über die anerkannten Zielwerte hinaus, wie sie im Rahmen der ACCORD-Studie untersucht wurde, brachte im Hinblick auf die Nierenfunktion keinen Vorteil.
Zielorgan Auge
Der Zustand der Augen wird heute in der Behandlung der Hypertonie wenig berücksichtigt. „Vor 25 Jahren war es selbstverständlich, dass jeder Patient einen genauen Fundus-hypertonicus- Befund erhalten hat“, sagt Prim. Univ.-Prof. DDr. Ulrich Schönherr vom Krankenhaus der Barmherzigen Brüder in Linz. Heute setze sich hingegen immer mehr die Ansicht durch, dass der Augenbefund für die Behandlung der Hypertonie keine Rolle mehr spiele.
Tatsächlich sind heute schwere Augenschäden infolge einer reinen Hypertonie selten. In Verbindung mit Diabetes mellitus sieht die Sache allerdings anders aus. Prof. Schönherr: „Selbst wenn der Diabetiker den Hypertonus sonst ganz gut verträgt, an der Netzhaut verträgt er ihn gar nicht. Und der Grund sind die Besonderheiten des retinalen Gefäßsystems. Die Kapillaren haben hier durch die Blut-Retina-Schranke eine völlig andere Struktur. Sie haben ein ungefenstertes Epithel und sind überzogen von Perizyten.
Das sind die gleichen Perizyten, die wir in den Tubuli der Niere finden. Daher auch die Verwandtschaft zwischen der diabetischen Retinopathie und der diabetischen Nephropathie.“ Die typischen Befunde für eine Schädigung der Netzhaut infolge von Hypertonuns sind „cotton wool“-Herde, also kleine Infarkte, Blutungen und schließlich Lipidablagerungen. Die hinter der Netzhaut gelegene Aderhaut galt früher als Indikator für extrem hohen Blutdruck. Veränderungen sind hier heute infolge der verbesserten Möglichkeiten der Blutdruckkontrolle selten geworden.
Bei extremen Blutdruckwerten oder -schwankungen ist auch die Blutversorgung des Sehnervs gefährdet. Prof. Schönherr: „Die Papille kann aber auch auf andere Weise unter dem Blutdruck leiden. Möglich sind zum Beispiel Infarkte mit folgenden Gesichtsfeldausfällen.“
Obwohl der Augenbefund für die Therapieentscheidungen der Internisten heute weniger Rolle spiele als früher, sollten Warnzeichen doch ernst genommen werden. Prof. Schönherr verweist auf eine 2001 im Lancet publizierte Studie, die eine deutliche Assoziation des Schlaganfallrisikos mit verschiedenen pathologischen Netzhaut- Befunden zeigen.
Daher wird seit einigen Jahren von Experten eine neue Klassifikation der Retinopathie gefordert, die sich an deren Brauchbarkeit als Prädiktor kardio- und neurovaskulärer Ereignisse orientiert. Projekte, den Netzhautbefund wieder stärker in die Risikostratifizierung einzubeziehen, sind aktuell im Laufen.
Reno Barth
19. Hochdruck-Akademie; Linz, Juni 2010
